VIVIUM

BENEFIT STATEMENT	exemplaar aangeslotene
Datum van uitgifte	09/12/2005	Nummer aangeslotene	530.007384.0021
Munteenheid	EUR
Pagina	1
Reden van uitgifte	Jaarlijkse aanpassing

ALGEMENE GEGEVENS
Gegevens inrichter
	Maatschappelijke zetel	IZCAR BVBA
	Adres	Harmoniestraat 70 1170 Brussel
	Gemachtigde	MEVROUW N. SEGERS

Uw persoonlijke gegevens
	Naam	Tom Peeters
	Adres	Sint-Jacobsmarkt 97 1080 Brussel
	Geboortedatum	18-06-1976
	Geslacht	Man
	Rijksregisternummer
	Burgerlijke staat	Samenwonend

Uw professionele gegevens
	Sociaal statuut	Loontrekkende
	Personeelsnummer
	Datum indiensttreding	15-03-2001
	Aansluitingsdatum	15-09-2001
	Tewerkstelling op uitgiftedatum	100%
	Evolutie tewerkstellingsgraad

Maatschappelijke zetel	Postadres – Zetel Antwerpen	ING 320-0002736-90
Koningsstraat 153, 1210 Brussel	Desguinlei 92, 2018 Antwerpen	IBAN BE34 3200 0027 3690
TEL. + 32 (0)2 406 38 97 - FAX +32 (0)2 406 38 98	TEL. +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87	BIC BBRUBEBB
E-MAIL: contact@vivium.be	www.vivium.be	RPR Brussel - BTW BE 0404.500.094
VIVIUM N.V., verzekeringsonderneming toegelaten door de CBFA onder codenummer 0051

BENEFIT STATEMENT
Datum van uitgifte	09/12/2005	Nummer aangeslotene	530.007384.0021
Pagina	2

FINANCIERING VAN DE WAARBORGEN
OVERZICHT VAN DE PREMIES

Werkgeversbijdrage

Premies op jaarbasis	werkgeversbijdrage excl. taks	Taks	Totaal
Pensioen	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Overlijden	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Invaliditeit	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Premievrijstelling	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Lichamelijke ongevallen	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Totaal	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Koopsom	999.999,99	999.999,99	999.999,99

Persoonlijke bijdrage
Premies op jaarbasis	Persoonlijke bijdrage excl. taks	Taks	Totaal
Pensioen	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Totaal	999.999,99	999.999,99	999.999,99

BENEFIT STATEMENT
Datum van uitgifte	09/12/2005	Nummer aangeslotene	530.007384.0021
Pagina	3

OVERZICHT VAN DE OVERGEDRAGEN RESERVES

CLAUSULES

Begunstigingsclausules
Bij leven	tekst en bedrag
Bij overlijden	tekst en bedrag

BENEFIT STATEMENT
Datum van uitgifte	09/12/2005	Nummer aangeslotene	530.007384.0021
Pagina	4

WAARBORGEN

OVERZICHT VAN DE WAARBORGEN BIJ LEVEN

<Planbenaming: plan x>

Pensioenplan - verzekerde prestaties in functie van de reglementaire premie
Aansluitingsdatum	dd/mm/yyyy	Referentiebezoldiging	999.999,99
Einddatum	dd/mm/yyyy	Berekeningsdatum	dd/mm/yyyy

Waarborg	Aangeslotene	Werkgever	Totaal
<Waarborgomschrijving>	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Winstdeelnamekapitaal geïntegreerd	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Winstdeelnamekapitaal bovenop	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Totaal kapitaal	999.999,99	999.999,99	999.999,99

De vermelde kapitalen zijn geschatte bedragen op de reglementaire eindleeftijd en gebaseerd op de huidige tariefgrondslagen <en het momenteel geldende intrestpercentage>, uw huidige basisjaarsalaris, uw huidige gezinstoestand, uw huidige tewerkstellingsgraad en op de volgens het huidige pensioenreglement voorziene aanspraak. <Dit intrestpercentage kan niet gewaarborgd worden op de toekomstige stortingen.>

Pensioenplan - te verwachten rente

Te verwachten rente (uitkeerbaar vanaf einddatum)

(deze rente is ten indicatieve titel vermeld, ze wordt op het moment van uitkering finaal berekend)

999.999,99

Pensioenplan - verworven prestaties

Berekeningsdatum dd/mm/eejj	Aangeslotene	Werkgever	Totaal
Verworven prestaties	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Totaal	999.999,99	999.999,99	999.999,99

Op basis van uw reeds gepresteerde diensttijd, zal u op de voorziene pensioendatum aanspraak kunnen maken op het bovenstaand bedrag aan verworven prestaties (winstdeelname niet inbegrepen) gegarandeerd door uw werkgever. Hierbij wordt verondersteld dat u uw verworven reserves, zoals die hierna gedefinieerd zijn, in uw huidig pensioenstelsel laat. De bedragen op de fiche zijn slechts geldig indien alle volgens het reglement verschuldigde premies werden betaald.

BENEFIT STATEMENT
Datum van uitgifte	09/12/2005	Nummer aangeslotene	530.007384.0021
Pagina	5

Pensioenplan - verworven reserves op berekeningsdatum

Berekeningsdatum dd/mm/eejj	Aangeslotene	Werkgever	Totaal
Verworven reserves	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Winstdeelname	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Totaal	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Wiskundige reserves	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Gegarandeerd wettelijk minimum	999.999,99

Pensioenplan - verworven reserves op vorige aanpassingsdatum

Vorige aanpassingsdatum dd/mm/eejj	Aangeslotene	Werkgever	Totaal
Verworven reserves	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Winstdeelname	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Totaal	999.999,99	999.999,99	999.999,99


Wiskundige reserves	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Gegarandeerd wettelijk minimum			999.999,99

Pensioenplan - variabele berekeningselementen

Omschrijving bedrag

BENEFIT STATEMENT
Datum van uitgifte	09/12/2005	Nummer aangeslotene	530.007384.0021
Pagina	6

OVERZICHT VAN DE WAARBORGEN BIJ OVERLIJDEN

<Planbenaming: plan x>

Overlijdensplan
Aansluitingsdatum	dd/mm/yyyy	Referentiebezoldiging	999.999,99
Einddatum	dd/mm/yyyy	Aantal kinderen
Keuze	Optie van de inrichter	Berekeningsdatum	dd/mm/yyyy

Waarborg	Aangeslotene	Werkgever	Totaal
<Waarborgomschrijving> (+) uitkeerbaar aan de begunstigde bij overlijden voor de einddatum	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Winstdeelnamekapitaal bovenop	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Kapitaal	999.999,99	999.999,99	999.999,99

(+) inclusief <xx, xx> % winstdeelname

Overlijdensplan - wezenrente
Aansluitingsdatum	dd/mm/yyyy	Referentiebezoldiging	999.999,99
		Aantal kinderen
		Berekeningsdatum	dd/mm/yyyy

	Aangeslotene	Werkgever	Totaal
Rente per kind (+)	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Winstdeelname (rente) bovenop	999.999,99	999.999,99	999.999,99
Totaal	999.999,99	999.999,99	999.999,99

(+) inclusief <xx, xx> % winstdeelname

BENEFIT STATEMENT
Datum van uitgifte	09/12/2005	Nummer aangeslotene	530.007384.0021
Pagina	7

OVERZICHT VAN DE WAARBORG INVALIDITEIT
<Planbenaming: plan x>

Invaliditeitsverzekering
Aansluitingsdatum	dd/mm/yyyy	Referentiebezoldiging	999.999,99
Einddatum	dd/mm/yyyy	Berekeningsdatum	dd/mm/yyyy
Keuze	Optie van de inrichter

Waarborg

Ziekte

Privé-ongeval

Arbeidsongeval

Zwangerschap &
bevalling

Jaarrente

999.999,99

999.999,99

Eigen-risicotermijn

<...dagen>

Dekking

<...>

Uitkering

Bovenvermelde jaarrentes zullen <maandelijks, driemaandelijks> uitgekeerd worden met inachtneming van in de overeenkomst vermelde uitkeringsmodaliteiten

Bovenvermelde rentes zijn prognoses. Bij uitkering worden zij herberekend conform de bepalingen in de bijzondere voorwaarden, volgens de formule “(X)%salaris – wettelijke tussenkomst”, waarbij rekening gehouden wordt met het wettelijk tussenkomstpercentage dat u effectief geniet.

OVERZICHT VAN DE WAARBORG PREMIEVRIJSTELLING

Premievrijstelling

In geval van invaliditeit wordt de premiebetaling overgenomen door VIVIUM N.V., conform de dekking die gewaarborgd wordt in de overeenkomst, na de overeengekomen eigen-risicotermijn van <xx> dagen én in verhouding tot de invaliditeitsgraad.

BENEFIT STATEMENT
Datum van uitgifte	09/12/2005	Nummer aangeslotene	530.007384.0021
Pagina	8

OVERZICHT VAN DE WAARBORGEN BIJ LICHAMELIJKE ONGEVALLEN

<Planbenaming: plan x>

Lichamelijke ongevallenverzekering
Aansluitingsdatum	dd/mm/yyyy	Referentiebezoldiging	999.999,99
Einddatum	dd/mm/yyyy	Berekeningsdatum	dd/mm/yyyy
Keuze	Optie van de inrichter


<Waarborg>			999.999,99
Uitkering			zowel bij ongeval privé-leven als arbeidsongeval

De tekst van het reglement kan op eenvoudig verzoek verkregen worden bij de contactpersoon die hiervoor is aangesteld door de inrichter (zie pagina 1 van dit document bij "gegevens inrichter" - "gemachtigde").

Deze versie van het benefit statement vervangt en vernietigt alle voorgaande versies.

Opgemaakt te Antwerpen, <dd/mm/yyy>

De verzekeraar

HANDTEKENING

Voor VIVIUM N.V.
Jacques Forrest
Gedelegeerd bestuurder

BENEFIT STATEMENT

Nummer aangeslotene

BENEFIT STATEMENT

Nummer aangeslotene

Premies op jaarbasis

Premies op jaarbasis

BENEFIT STATEMENT

Nummer aangeslotene

BENEFIT STATEMENT

Nummer aangeslotene

Aansluitingsdatum

Referentiebezoldiging

BENEFIT STATEMENT

Nummer aangeslotene

BENEFIT STATEMENT

Nummer aangeslotene

Referentiebezoldiging

Referentiebezoldiging

BENEFIT STATEMENT

Nummer aangeslotene

Invaliditeitsverzekering

Referentiebezoldiging

BENEFIT STATEMENT

Nummer aangeslotene

Lichamelijke ongevallenverzekering

Aansluitingsdatum

Referentiebezoldiging

Einddatum

Berekeningsdatum